Home
Huisartsen
Apotheek
Andere zorgverleners
Over ons
Contact

Home
Huisartsen
Apotheek
Andere zorgverleners
Over ons
Contact

Zoeken

Zoeken

Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Speelman en Vrolijk

U kunt zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk als u nieuw komt wonen in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor of Noordgouwe EN niet bij een andere huisarts in Zierikzee staat ingeschreven. In andere gevallen neemt u telefonisch contact op met Huisartsenpraktijk Speelman en Vrolijk.

Iedere bewoner boven de 16 jaar dient een eigen inschrijfformulier in te vullen en identiteitsbewijs toe te voegen.

1Basisinschrijving

2Medische gegevens

Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk gaat u akkoord met het privacyreglement en de huisregels van het Medisch Centrum Borrendamme. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die net als de huisartsenpraktijk in het Medisch Centrum gevestigd is.

Voorletters *

Volledige voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Indien gebruik meisjesnaam of samenwonend, wat is de achternaam van uw partner?

Wat is uw geslacht? *

Man
Vrouw

Wat is uw geboortedatum? *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk als u nieuw komt wonen in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd EN niet bij een andere huisarts in Zierikzee staat ingeschreven. In andere gevallen neemt u telefonisch contact op met Huisartsenpraktijk Speelman en Vrolijk.

Burgerservicenummer (BSN) *

Identiteitsbewijsnummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is. *

Ik geef toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Ik geef geen toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.

Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden? *

Ja. Let op: dit is alleen voor minderjarige bewoners. Als een bewoner boven de 16 jaar is, mag deze persoon zichzelf apart aanmelden.
Nee

Wat is de voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is de geboortedatum? *

Wilt u nog een bewoner toevoegen? *

Ja
Nee

Wat is de voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is de geboortedatum? *

Wilt u nog een bewoner toevoegen? *

Ja
Nee

Wat is de voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is de geboortedatum? *

Wilt u nog een bewoner toevoegen? *

Ja
Nee

Wat is de voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is de geboortedatum? *

Wilt u nog een bewoner toevoegen? *

Ja
Nee

Wat is de voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is de geboortedatum? *

Wie was uw vorige huisarts? *

Wat is het adres van uw vorige huisarts? *

Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.

Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP). *

Ja, ik ga akoord
Nee, ik ga niet akoord

U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.

Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk in Medisch Centrum Borrendamme. *

Ja, ik ga akkoord

Door u in te schrijven bij een huisartsenpraktijk in Medisch Centrum Borrendamme wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.

Upload hier een kopie van uw ID of paspoort *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Heeft u relevante medische voorgeschiedenis (huidige en/of doorgemaakte aandoeningen, operaties)? *

Ja
Nee

Ja, namelijk *

Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *

Ja
Nee

In welk ziekenhuis bent u onder behandeling? *

Was u in uw vorige praktijk onder behandeling van een praktijkondersteuner? *

Ja
Nee

Voor welke aandoeningen was u onder behandeling (longaandoeningen, diabetes mellitus of hart- en vaatziekten)? *

Gebruikt u geneesmiddelen? *

Ja
Nee

Welke geneesmiddelen gebruikt u? *

Rookt u? *

Ja
Ik heb gerookt, maar ik ben gestopt
Nee, ik heb nog nooit gerookt

Hoeveel sigaretten per dag? *

Wanneer bent u gestopt met roken? *

Bent u allergisch voor geneesmiddelen of stoffen? *

Ja
Nee

Voor welke geneesmiddelen of stoffen bent u allergisch? *

Komen er erfelijke aandoeningen voor in uw familie? *

Nee
Suikerziekte
Hoog cholesterol
Hart- en vaatziekten
Kanker
Anders

Welke erfelijke aandoeningen komen er voor in uw familie? *

Wilt u ook gelijk een minderjarig gezinslid toevoegen? *

Ja
Nee

Voorletters *

Volledige voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is het geslacht? *

Man
Vrouw

Wat is de geboortedatum? *

Wat is het adres? *

Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Wat is het burgerservicenummer (BSN) *

Telefoonnummer(s) *

E-mailadres *

Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *

Ja
Nee

Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *

Ja
Nee

Voorletters *

Volledige voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is het geslacht? *

Man
Vrouw

Wat is de geboortedatum? *

Wat is het adres? *

Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Wat is het burgerservicenummer (BSN) *

Telefoonnummer(s) *

E-mailadres *

Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *

Ja
Nee

Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *

Ja
Nee

Voorletters *

Volledige voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Wat is het geslacht? *

Man
Vrouw

Wat is de geboortedatum? *

Wat is het adres? *

Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Wat is het burgerservicenummer (BSN) *

Telefoonnummer(s) *

E-mailadres *

Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *

Ja
Nee

Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

In onze praktijk werken wij met het patiëntportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal kunt u online afspraken maken, heeft u inzicht in uw medisch dossier, inzicht in uw laboratoriumuitslagen, kunt u herhaalmedicatie aanvragen, e-consulten aanvragen en betrouwbare medische informatie te raadplegen.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te koppelen aan het patiëntportaal *

Ja
Nee

Medisch Centrum Borrendamme

Adres
Borrendamme 10
4301 VD Zierikzee

Missie en visie
Kwaliteit en privacy
Huisregels
Compliment of klacht

nhg-praktijkaccreditering-Borrendamme

Huisartsenpraktijken

Praktijk Speelman Vrolijk
0111-412080

Praktijk Westpoort
0111-413965

Openingstijden
Maandag t/m vrijdag
08:00 – 17:00 uur

Apotheek

Adres: Borrendamme 11,
4301 VD Zierikzee
Telefoon: 0111-870037

E-mail: info@apotheekborrendamme.nl

Openingstijden
Maandag t/m zondag
08:00 – 23:00 uur

Huisartsenpost

Adres: Borrendamme 9,
4301 VD Zierikzee
Telefoon: 088-0228145

Buiten de openingstijden van de huisartsenpraktijken kunt u voor spoedgevallen gebruik maken van de huisartsenpost.

De huisartsenpraktijken zijn tussen 17:00 en 08:00 uur gesloten.

Spoed? Klik hier