Gezond op reis formulier huisartsenpraktijk Westpoort

Ga gezond op (zaken)reis. Laat u adviseren, zodat u voor Europese en internationale bestemmingen goed geïnformeerd en gevaccineerd bent. Denk hierbij ook aan bestemmingen zoals Turkije en Egypte.

Het reisadvies valt niet onder de huisartsenzorg en u ontvangt hiervoor een rekening. Ook de vaccinaties bij de apotheek moet u betalen. Bij uw (aanvullende) verzekering kunt u nazien wat u vergoed krijgt. Let op: uw verzekeraar heeft hiervoor verschillende voorwaarden.

Volledige voor- en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Postcode *

Geboortedatum *

Geboorteland *

Wat is uw geslacht? *

Man
Vrouw

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Beroep *

Gewicht

Alleen in te vullen bij kinderen onder de 16 jaar.

Reisgegevens

Wanneer begint de reis? *

Naar welk land? *

Gebied of regio *

Komt u tijdens uw reis nog in andere landen of gebieden? Geef dat hieronder aan.

Einddatum van de reis *

Heeft u weleens een verre (zaken)reis gemaakt? *

Gezond op reis

Bent u in het verleden wel eens gevaccineerd? *

Ja, een kindervaccin
Ja, voor een reis
Anders

Heeft u een geel vaccinatieboekje? *

Indien ja, neem deze dan mee naar uw reis adviesgesprek.

Heeft u een ziekte en/of aandoening *

Bent u onder behandeling of controle van een arts? *

Heeft u een depressie of psychische problemen? (Nu of in het verleden gehad) *

Gebruikt u medicijnen? *

Bent u ergens allergisch voor? *

Zijn er nog zaken die u besproken wilt hebben? *

De huisartsenpraktijken zijn tussen 17:00 en 08:00 uur gesloten.

Spoed? Klik hier

Gezond op reis formulier huisartsenpraktijk Westpoort

Het reisadvies valt niet onder de huisartsenzorg en u ontvangt hiervoor een rekening. Ook de vaccinaties bij de apotheek moet u betalen. Bij uw (aanvullende) verzekering kunt u nazien wat u vergoed krijgt. Let op: uw verzekeraar heeft hiervoor verschillende voorwaarden.

Reisgegevens

Gezond op reis

Medisch Centrum Borrendamme

Huisartsenpraktijken

Apotheek

Huisartsenpost

De huisartsenpraktijken zijn tussen 17:00 en 08:00 uur gesloten.