Archiveren

Er zijn geen berichten gevonden voor de opgegeven queryparameters.

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Westpoort

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum *
Burgerservicenummer (BSN) *
E-mailadres *
Wie is uw nieuwe huisarts? *
Wat is het adres van uw nieuwe huisarts? *
Per wanneer wilt u zich uitschrijven? *
Wat is uw reden van uitschrijving? *
Met het versturen van dit formulier ga ik akkoord met het overdragen van mijn medische dossier naar mijn nieuwe huisarts en schrijf ik mij officieel uit. *
Ja, ik ga akoord

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Westpoort

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Burgerservicenummer (BSN) *
Geboortedatum *
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Welke gegevens wilt u wijzigen? *
Wijziging persoonsgegevens
Wijziging e-mailadres
Wijziging telefoonnummer
Adreswijziging
Wijziging zorgverzekeraar
Andere wijziging doorgeven
Vul hier uw persoonsgegevens-wijziging in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Vul hier uw nieuwe e-mailadres in *
Vul hier uw nieuwe telefoonnummer in *
Vul hier uw oude adres in *
Vul hier uw nieuwe adres in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Wie was uw vorige zorgverzekeraar? *
Wie is uw nieuwe zorgverzekeraar? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Welke wijziging wilt u aan ons doorgeven? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *

Inschrijven Huisartsenpraktijk Westpoort

1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk Westpoort gaat u akkoord met het privacyreglement en de huisregels van het Medisch Centrum Borrendamme. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die net als de huisartsenpraktijk in het Medisch Centrum gevestigd is.
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is uw geboortedatum? *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Westpoort als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met Medisch Centrum Borrendamme.
Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden? *
Ja
Nee
Burgerservicenummer (BSN) *
Identiteitsbewijsnummer *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is. *
Ik geef toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Ik geef geen toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Wie was uw vorige huisarts? *
Wat is het adres van uw vorige huisarts? *
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP). (kopie) *
Ja, ik ga akoord
Nee, ik ga niet akoord
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk Westpoort in Medisch Centrum Borrendamme. *
Ja, ik ga akkoord
Door u in te schrijven bij een huisartsenpraktijk in Medisch Centrum Borrendamme wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Upload hier een kopie van uw ID of paspoort *

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Heeft u relevante medische voorgeschiedenis (huidige en/of doorgemaakte aandoeningen, operaties)? *
Ja
Nee
Ja, namelijk *
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *
Ja
Nee
In welk ziekenhuis bent u onder behandeling? *
Was u in uw vorige praktijk onder behandeling van een praktijkondersteuner? *
Ja
Nee
Voor welke aandoeningen was u onder behandeling (longaandoeningen, diabetes mellitus of hart- en vaatziekten)? *
Gebruikt u geneesmiddelen? *
Ja
Nee
Welke geneesmiddelen gebruikt u? *
Rookt u? *
Ja
Ik heb gerookt, maar ik ben gestopt
Nee, ik heb nog nooit gerookt
Hoeveel sigaretten per dag? *
Wanneer bent u gestopt met roken? *
Bent u allergisch voor geneesmiddelen of stoffen? *
Ja
Nee
Voor welke geneesmiddelen of stoffen bent u allergisch? *
Komen er erfelijke aandoeningen voor in uw familie? *
Nee
Suikerziekte
Hoog cholesterol
Hart- en vaatziekten
Kanker
Anders
Welke erfelijke aandoeningen komen er voor in uw familie? *
Wilt u ook gelijk een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Uitschrijven Huisartsenpraktijk de Vesting

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum *
Burgerservicenummer (BSN) *
E-mailadres *
Wie is uw nieuwe huisarts? *
Wat is het adres van uw nieuwe huisarts? *
Per wanneer wilt u zich uitschrijven? *
Wat is uw reden van uitschrijving? *
Met het versturen van dit formulier ga ik akkoord met het overdragen van mijn medische dossier naar mijn nieuwe huisarts en schrijf ik mij officieel uit. *
Ja, ik ga akoord

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk de Vesting

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Burgerservicenummer (BSN) *
Geboortedatum *
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Welke gegevens wilt u wijzigen? *
Wijziging persoonsgegevens
Wijziging e-mailadres
Wijziging telefoonnummer
Adreswijziging
Wijziging zorgverzekeraar
Andere wijziging doorgeven
Vul hier uw persoonsgegevens-wijziging in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Vul hier uw nieuwe e-mailadres in *
Vul hier uw nieuwe telefoonnummer in *
Vul hier uw oude adres in *
Vul hier uw nieuwe adres in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Wie was uw vorige zorgverzekeraar? *
Wie is uw nieuwe zorgverzekeraar? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Welke wijziging wilt u aan ons doorgeven? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *

Inschrijven Huisartsenpraktijk de Vesting

1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk de Vesting gaat u akkoord met het privacyreglement en de huisregels van het Medisch Centrum Borrendamme. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die net als de huisartsenpraktijk in het Medisch Centrum gevestigd is.
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is uw geboortedatum? *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk de Vesting als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met Medisch Centrum Borrendamme.
Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden? *
Ja
Nee
Burgerservicenummer (BSN) *
Identiteitsbewijsnummer *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is. *
Ik geef toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Ik geef geen toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Wie was uw vorige huisarts? *
Wat is het adres van uw vorige huisarts? *
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP). *
Ja, ik ga akoord
Nee, ik ga niet akoord
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk de Vesting in Medisch Centrum Borrendamme. *
Ja, ik ga akkoord
Door u in te schrijven bij een huisartsenpraktijk in Medisch Centrum Borrendamme wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Upload hier een kopie van uw ID of paspoort *

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Heeft u relevante medische voorgeschiedenis (huidige en/of doorgemaakte aandoeningen, operaties)? *
Ja
Nee
Ja, namelijk *
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *
Ja
Nee
In welk ziekenhuis bent u onder behandeling? *
Was u in uw vorige praktijk onder behandeling van een praktijkondersteuner? *
Ja
Nee
Voor welke aandoeningen was u onder behandeling (longaandoeningen, diabetes mellitus of hart- en vaatziekten)? *
Gebruikt u geneesmiddelen? *
Ja
Nee
Welke geneesmiddelen gebruikt u? *
Rookt u? *
Ja
Ik heb gerookt, maar ik ben gestopt
Nee, ik heb nog nooit gerookt
Hoeveel sigaretten per dag? *
Wanneer bent u gestopt met roken? *
Bent u allergisch voor geneesmiddelen of stoffen? *
Ja
Nee
Voor welke geneesmiddelen of stoffen bent u allergisch? *
Komen er erfelijke aandoeningen voor in uw familie? *
Nee
Suikerziekte
Hoog cholesterol
Hart- en vaatziekten
Kanker
Anders
Welke erfelijke aandoeningen komen er voor in uw familie? *
Wilt u ook gelijk een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum *
Burgerservicenummer (BSN) *
E-mailadres *
Wie is uw nieuwe huisarts? *
Wat is het adres van uw nieuwe huisarts? *
Per wanneer wilt u zich uitschrijven? *
Wat is uw reden van uitschrijving? *
Met het versturen van dit formulier ga ik akkoord met het overdragen van mijn medische dossier naar mijn nieuwe huisarts en schrijf ik mij officieel uit. *
Ja, ik ga akoord

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Burgerservicenummer (BSN) *
Geboortedatum *
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Welke gegevens wilt u wijzigen? *
Wijziging persoonsgegevens
Wijziging e-mailadres
Wijziging telefoonnummer
Adreswijziging
Wijziging zorgverzekeraar
Andere wijziging doorgeven
Vul hier uw persoonsgegevens-wijziging in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Vul hier uw nieuwe e-mailadres in *
Vul hier uw nieuwe telefoonnummer in *
Vul hier uw oude adres in *
Vul hier uw nieuwe adres in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Wie was uw vorige zorgverzekeraar? *
Wie is uw nieuwe zorgverzekeraar? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Welke wijziging wilt u aan ons doorgeven? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *

Inschrijven bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk gaat u akkoord met het privacyreglement en de huisregels van het Medisch Centrum Borrendamme. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die net als de huisartsenpraktijk in het Medisch Centrum gevestigd is.
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Indien gebruik meisjesnaam of samenwonend, wat is de achternaam van uw partner?
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is uw geboortedatum? *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met Medisch Centrum Borrendamme.
Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden? *
Ja
Nee
Burgerservicenummer (BSN) *
Identiteitsbewijsnummer *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is. *
Ik geef toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Ik geef geen toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Wie was uw vorige huisarts? *
Wat is het adres van uw vorige huisarts? *
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP). *
Ja, ik ga akoord
Nee, ik ga niet akoord
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk in Medisch Centrum Borrendamme. *
Ja, ik ga akkoord
Door u in te schrijven bij een huisartsenpraktijk in Medisch Centrum Borrendamme wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Upload hier een kopie van uw ID of paspoort *

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Heeft u relevante medische voorgeschiedenis (huidige en/of doorgemaakte aandoeningen, operaties)? *
Ja
Nee
Ja, namelijk *
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *
Ja
Nee
In welk ziekenhuis bent u onder behandeling? *
Was u in uw vorige praktijk onder behandeling van een praktijkondersteuner? *
Ja
Nee
Voor welke aandoeningen was u onder behandeling (longaandoeningen, diabetes mellitus of hart- en vaatziekten)? *
Gebruikt u geneesmiddelen? *
Ja
Nee
Welke geneesmiddelen gebruikt u? *
Rookt u? *
Ja
Ik heb gerookt, maar ik ben gestopt
Nee, ik heb nog nooit gerookt
Hoeveel sigaretten per dag? *
Wanneer bent u gestopt met roken? *
Bent u allergisch voor geneesmiddelen of stoffen? *
Ja
Nee
Voor welke geneesmiddelen of stoffen bent u allergisch? *
Komen er erfelijke aandoeningen voor in uw familie? *
Nee
Suikerziekte
Hoog cholesterol
Hart- en vaatziekten
Kanker
Anders
Welke erfelijke aandoeningen komen er voor in uw familie? *
Wilt u ook gelijk een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Joenje

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum *
Burgerservicenummer (BSN) *
E-mailadres *
Wie is uw nieuwe huisarts? *
Wat is het adres van uw nieuwe huisarts? *
Per wanneer wilt u zich uitschrijven? *
Wat is uw reden van uitschrijving? *
Met het versturen van dit formulier ga ik akkoord met het overdragen van mijn medische dossier naar mijn nieuwe huisarts en schrijf ik mij officieel uit. *
Ja, ik ga akoord

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Joenje

Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Burgerservicenummer (BSN) *
Geboortedatum *
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Welke gegevens wilt u wijzigen? *
Wijziging persoonsgegevens
Wijziging e-mailadres
Wijziging telefoonnummer
Adreswijziging
Wijziging zorgverzekeraar
Andere wijziging doorgeven
Vul hier uw persoonsgegevens-wijziging in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Vul hier uw nieuwe e-mailadres in *
Vul hier uw nieuwe telefoonnummer in *
Vul hier uw oude adres in *
Vul hier uw nieuwe adres in *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Wie was uw vorige zorgverzekeraar? *
Wie is uw nieuwe zorgverzekeraar? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *
Welke wijziging wilt u aan ons doorgeven? *
Per wanneer moet deze wijziging ingaan? *

Inschrijven bij huisartsenpraktijk Joenje

1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk Joenje gaat u akkoord met het privacyreglement en de huisregels van het Medisch Centrum Borrendamme. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die net als de huisartsenpraktijk in het Medisch Centrum gevestigd is.
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is uw geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is uw geboortedatum? *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Joenje als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met Medisch Centrum Borrendamme.
Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden? *
Ja
Nee
Burgerservicenummer (BSN) *
Identiteitsbewijsnummer *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is. *
Ik geef toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Ik geef geen toestemming om mijn e-mail te gebruiken voor praktijkinformatie.
Wie was uw vorige huisarts? *
Wat is het adres van uw vorige huisarts? *
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP). *
Ja, ik ga akoord
Nee, ik ga niet akoord
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk Joenje in Medisch Centrum Borrendamme. *
Ja, ik ga akkoord
Door u in te schrijven bij een huisartsenpraktijk in Medisch Centrum Borrendamme wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Upload hier een kopie van uw ID of paspoort *

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Heeft u relevante medische voorgeschiedenis (huidige en/of doorgemaakte aandoeningen, operaties)? *
Ja
Nee
Ja, namelijk *
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *
Ja
Nee
In welk ziekenhuis bent u onder behandeling? *
Was u in uw vorige praktijk onder behandeling van een praktijkondersteuner? *
Ja
Nee
Voor welke aandoeningen was u onder behandeling (longaandoeningen, diabetes mellitus of hart- en vaatziekten)? *
Gebruikt u geneesmiddelen? *
Ja
Nee
Welke geneesmiddelen gebruikt u? *
Rookt u? *
Ja
Ik heb gerookt, maar ik ben gestopt
Nee, ik heb nog nooit gerookt
Hoeveel sigaretten per dag? *
Wanneer bent u gestopt met roken? *
Bent u allergisch voor geneesmiddelen of stoffen? *
Ja
Nee
Voor welke geneesmiddelen of stoffen bent u allergisch? *
Komen er erfelijke aandoeningen voor in uw familie? *
Nee
Suikerziekte
Hoog cholesterol
Hart- en vaatziekten
Kanker
Anders
Welke erfelijke aandoeningen komen er voor in uw familie? *
Wilt u ook gelijk een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *
Wilt u nog een minderjarig gezinslid toevoegen? *
Ja
Nee
Voorletters *
Volledige voor- en achternaam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is het geslacht? *
Man
Vrouw
Wat is de geboortedatum? *
Wat is het adres? *
Gezinslid verblijft op hetzelfde woonadres als hoofdinschrijver
Gezinslid woont op een ander adres
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Wat is het burgerservicenummer (BSN) *
Telefoonnummer(s) *
E-mailadres *
Heeft uw gezinslid medische voorgeschiedenis? *
Ja
Nee
Wat voor medische voorgeschiedenis heeft uw gezinslid? *

Klacht indienen

Naam *
E-mailadres *
Over wie gaat de klacht? *
Huisartsenpraktijk Joenje
Huisartsenpraktijk Speelman & Vrolijk
Huisartsenpraktijk de Vesting
Huisartsenpraktijk Westpoort
Apotheek Borrendamme
Medisch Centrum Borrendamme
Waar gaat de klacht over? *
Medisch handelen van medewerker
Bejegening door medewerker
Organisatie huisartsenpraktijk (manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
Administratieve of financiële afhandeling
Ik heb een andere klacht
Beschrijf kort waar uw klacht overgaat *
Wanneer is dit gebeurd? *
Alineatekstgebied *

Geef een compliment

Wie wilt u graag complimenteren? *
Huisartsenpraktijk Joenje
Huisartsenpraktijk Speelman & Vrolijk
Huisartsenpraktijk de Vesting
Huisartsenpraktijk Westpoort
Apotheek Borrendamme
Medisch Centrum Borrendamme
Uw compliment *
Naam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *

Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Joenje

Name

Email

Message

De huisartsenpraktijken zijn tussen 17:00 en 08:00 uur gesloten.

Spoed? Klik hier

Archiveren

Medisch Centrum Borrendamme

Huisartsenpraktijken

Apotheek

Huisartsenpost

Gezond op reis formulier Westpoort

Reisgegevens

Gezond op reis

Gezond op reis formulier de Vesting

Reisgegevens

Gezond op reis

Gezond op reis formulier Speelman-Vrolijk

Reisgegevens

Gezond op reis

Gezond op reis formulier Joenje

Reisgegevens

Gezond op reis

Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens

Gegevens patiënt

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Westpoort

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Westpoort

Inschrijven Huisartsenpraktijk Westpoort

Uitschrijven Huisartsenpraktijk de Vesting

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk de Vesting

Inschrijven Huisartsenpraktijk de Vesting

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

Inschrijven bij Huisartsenpraktijk Speelman-Vrolijk

Uitschrijven Huisartsenpraktijk Joenje

Gegevens wijzigen Huisartsenpraktijk Joenje

Inschrijven bij huisartsenpraktijk Joenje

Klacht indienen

Geef een compliment

Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Joenje

De huisartsenpraktijken zijn tussen 17:00 en 08:00 uur gesloten.